Одной из проблем, которые публикует ФМС в рамках обязательного медицинского страхования, стали приписки. Это различные медицинские услуги, которые добавляют медицинские организации к перечню оказанных услуг. В действительности – эти услуги не оказываются, а вот деньги за их оказание медицинская организация получает.
По результатам мониторинга за 2022 год экспертами Фонда выявлено более 3 млн дефектов. Для сравнения, по итогам 2021 года эта цифра составляла 1,9 млн. Из них приписок 52 621 на сумму 403,3 млн. тенге. То тут, то там, разным пациентам в электронные медкнижки добавляют то диагнозы, то какие-то анализы. Сам пациент даже не в курсе, что оказывается его там, «активно» лечат. Узнать об этом можно, если только начать изучать историю походов к врачу и оказанных услуг.
Наибольшее количество приписок выявлено в г. Астана (26 789 или 50,9%), Акмолинской (5 774 или 11%) и Кызылординской (5 076 или 9,6%) областях.
В разрезе видов медицинской помощи наибольшее количество приписок приходится на консультационно-диагностические услуги (52 621 или 99%), остальные 508 случаев приписок приходятся на такие виды помощи, как: амбулаторно-поликлиническая помощь, специализированная медицинская помощь в форме стационарной помощи (круглосуточный стационар), стационарозамещающая помощь, восстановительное лечение и медицинская реабилитация.
Приписки выявлены в 297 медицинских организациях, из них государственные – 180 (60,6%), частные – 117 (39,4%). В отношении всех субъектов здравоохранения – «нарушителей» были применены штрафные санкции.
Важной частью договорных отношений являются обязательства медицинских организаций в части доступности и качества оказываемых услуг и Фонд вправе требовать их исполнения.
Необходимо также отметить, что оплата за медицинские услуги, оказанные населению поставщиками Фонда по пакетам ГОБМП и ОСМС, производится только после проведения мониторинга качества и объема данных услуг. То есть, оплачиваются только оказанные по факту услуги, подтвержденные документально, с соблюдением стандартов и правил оказания медицинской помощи, а также рекомендаций клинических протоколов.
Если пациент самостоятельно выявляет факты приписки услуги, которую он не получал, необходимо сообщить об этом в Фонд медицинского страхования. Подать жалобу или обращение можно посредством официального сайта fms.kz, через мобильное приложение Qoldau 24/7 или обратиться по телефону 1406.
После публикации пресс-релиза о 52 тыс. приписок за 2022 год в Фонд соцмедстрахования стали массово поступать заявления от граждан о том, что им были приписаны фиктивные медицинские услуги.
Так, за 7 дней было принято порядка 1200 сообщений о «приписках». Для сравнения, за весь 2022 год было зарегистрировано не более 80 подобных заявлений. Фонд выражает благодарность пациентам за проявление активной гражданской позиции и внесение вклада в борьбу с «приписками».
Однако, при проведении проактивного мониторинга по поступившим заявлениям экспертами Фонда было отмечено, что более половины обращений (730) была отозвана самими заявителями. При выяснении причин отзыва они мотивировали его тем, что им поступали настоятельные просьбы об этом со стороны медицинских организаций.
Фонд соцмедстрахования призывает граждан сообщать о приписках и не идти на поводу у недобросовестных медорганизаций. Если после официального обращения в Фонд касательно приписки вам затем звонят из медицинской организации и просят отозвать обращение, ни в коем случае не делайте этого. Таким образом, вы способствуете правонарушению и невольно становитесь участником этого процесса. Проявите нулевую терпимость к правонарушениям!
Как узнать были ли вам приписаны фиктивные медуслуги (приписки)?
Проверьте на сайте eGov (отображаются данные о выписанных лекарствах, госпитализации в дневной и круглосуточный стационар), а также через сервис eDensaulyq в мобильном приложении eGov mobile (отображается более широкий перечень медуслуг) или через мобильные приложения медицинских информационных систем (таких как Damumed и др.) историю полученных вами медицинских услуг. В случае обнаружения «приписок», то есть приписанных, но не оказанных по факту медицинских услуг, просим сообщить об этом в Фонд медстрахования.
Как сообщить в Фонд о приписке?
Если вы обнаружили у себя запись о медуслуге, которую на самом деле не получали, нужно отправить обращение в Фонд. Это можно сделать в Telegram через бот @SaqtandyryBot: выбрать раздел «Оставить обращение на 1406», ввести ИИН, текст обращения и прикрепить скрин сообщения из eGov или мобильного приложения медицинской информационной системы (например, Damumed) и далее отправить обращение.
Многие граждане пишут о приписках в социальных сетях, однако сообщения, посты и комментарии, оставленные в социальных сетях, не являются основанием для проведения официальной проверки.
Почему это важно?
Приписка медуслуги – это когда медорганизация приписывает вам не оказанную по факту медицинскую услугу с последующим выставлением счета на оплату Фонду соцмедстрахования.
При доказанном факте приписки, Фонд штрафует медорганизацию в трехкратном размере. Эти средства возвращаются на счет Фонда, и деньги снова идут на оплату медуслуг, действительно оказанных застрахованному населению.
С другой стороны можно понять и самих граждан, кто сталкивается с приписками. Как рассказывают люди, медицинская система у нас, несмотря на весь прогресс, до сих пор находится на низком уровне. Немалая часть пациентов предпочитает обращаться в платные клиники, если имеется такая возможность.
– Если идти на прием к врачу бесплатно, то это настоящие 9 кругов ада, – рассказывают люди. – Нужно записаться к терапевту, сдать анализы, потом ещё раз отправиться к терапевту, чтобы записаться к нужному специалисту. А там всё не так просто, очередь у специалиста может растягиваться на несколько недель, а в поликлинике вам могут просто сказать, что записи нет. Мы вам после перезвоним. Естественно, никто никому не перезванивает. Через месяц ожидания, приходится ещё раз идти, пытаться записываться к врачу, а тут оказывается, что анализы уже устарели и приходится снова записываться к лечащему врачу, брать направления и т.д.
Люди всерьез возмущаются, почему не сделать запись к необходимому специалисту напрямую, без тыщи посредников и хождения из кабинета в кабинет. Существуют же электронные медицинские книжки, есть общая база данных, когда любой специалист в одну минуту может получить доступ к истории болезни, диагнозам, лечению и всему, через что пришлось этому самому пациенту пройти.
В такой системе пациенты всерьез побаиваются сообщать о нарушениях и приписках. Стоит только обидеть врача, или больницу, как можно попасть в негласный чёрный список. Тогда и записаться к нужному специалисту станет гораздо сложнее, какое-либо адекватное лечение получить станет сложно. Дополнительные сложности никому не нужны. Тут и так попасть в поликлинику практически невозможно, а несколько приписок, и обидчивые врачи в больнице могут вовсе закрыть путь к нормальному бесплатному лечению.
Много вопросов и к отпускам у врачей. Как рассказывают люди, регулярно записываясь к какому-то специалисту, пациенты получают отказ и ссылку на то, что необходимый врач находится в отпуске. И будет там ещё несколько недель. Подождите, пожалуйста.
Резонным становится вопрос, почему в поликлинике один такой специалист и почему, если у нас работает ФМС, «больного» нельзя отправить на лечение в другую клинику, где данный специалист не в отпуске?
– Как правило, у нас люди обращаются к врачам не при первых симптомах, а когда болезнь уже нужно лечить, – рассказывает фельдшер Елена Бауэр. – Менталитет такой, до последнего человек не идёт к врачу, думает, что само пройдёт. И в таких условиях поликлиники до последнего откладывают прием больных. Не направляют людей в другие клиники, где есть свободные специалисты. Как мне кажется, каждый пациент – это деньги из ФМС, и теперь любая больница стремится любыми способами забрать себе как можно большое пациентов, нет врача – подождите, в другую клинику мы вас отправлять не будем. Очередь полная, приходите через месяц, или идите записывайтесь в другую клинику сами, только платно и т.д. Страдают от всех этих финансовых стратегий сами пациенты, неделями обивая пороги больниц и кабинетов.