Председатель Правления Фонда социального медицинского страхования Сабит Ахметов в ходе брифинга в Службе центральных коммуникаций рассказал, что Фондом охвачены мониторингом только 10% от всех оказанных медуслуг. Но несмотря на это, по итогам 2022 года выявлено свыше 3 млн. нарушений на сумму 20,8 млрд тенге.
По словам главы Фонда, несмотря на увеличение финансирования, имеется обоснованная критика со стороны населения в части качества и доступности медуслуг. В частности, граждане жалуются на большие очереди в поликлиниках, долгое ожидание узких специалистов и направлений в КТ и МРТ, грубое отношение медперсонала, отсутствие квалифицированных врачей.
«Анализ обращений показывает, что в основном жалобы связаны с работой поликлиник, оказывающих первую медико-санитарную помощь. Это около 70% всех поступивших жалоб», – отметил Сабит Ахметов.
Основными факторами имеющихся проблем являются следующие:
Первое. Система ОСМС была внедрена в 2020 году в период пандемии, когда все силы были брошены на борьбу с Covid.
Второе. С внедрением ОСМС появились два источника финансирования и соответственно два пакета медпомощи: гарантированный государством объем и пакет ОСМС.
«Однако, такие виды медпомощи, как консультативно-диагностические услуги и стационарная помощь, предусмотрены в обоих пакетах. Источник финансирования зависит от статуса пациента – «застрахован» или «не застрахован». Не говоря уже о населении, сами медорганизации начали путаться. Это привело не только к неправильному использованию источников финансирования медорганизациями, но и к необоснованному отказу гражданам в бесплатной медпомощи», – анализирует глава Фонда.
Третье – это коррупционная составляющая. Там, где большие деньги, там и большие интересы. Это связано и с лекарственным обеспечением, и с завышением стоимости оказанных услуг, и с приписками, перепотреблением, связанным с передачей на соисполнение большого объема денежных средств. Все указанные злоупотребеления стали возможными в связи с недостаточным контролем и низким уровнем цифровизации.
Между тем споров по поводу работы системы страхования – великое множество. В частности до сих пор, как отмечают депутаты, не могут решить вопрос касательно очередей и длительных записей к врачам. Человек, исправно платящий взносы каждый месяц, заболев, оказывается в ситуации, когда гораздо быстрее и главное полезнее для здоровья просто пойти к платному врачу. Ждать приема к узкому специалисту можно месяцами!
Главный вопрос же в том, зачем тогда существует система ОСМС со всеми её обязательными платежами, если столкнувшись с проблемой люди записываются к платным врачам. Количество приписок и нарушений огромно, официальные инстанции и сеть заполнены жалобами пациентов и криками о помощи.
Положение, как отмечают депутаты мажилиса, абсурдное и самое главное опасное. Люди платят каждый год внушительные суммы, при этом ходят к врачам платно. Те же, кто не может позволить себе платных врачей, тоже платят, только месяцами сидят в очередях. Хотя уплаченных в фонд денег хватило бы на разовое лечение у специалиста платно. Фонд собирает деньги, но средств в системе нет. Об этом заявил, в частности, вице-министр здравоохранения Тимур Султангазиев.
Отметим, что проблемы ОСМС на этом витке скандала подняли еще в апреле. Депутат Мажилиса, председатель Комитета по социально-культурному развитию Асхат Аймагамбетов рассказал о предложениях депутатов.
По словам народных избранников, необходимо обеспечить доступность медуслуг по принципу «здесь и сейчас». Сегодня, если человек хочет обследоваться на бесплатной основе, ему зачастую приходится ждать месяц, а то и три, а вот если платно – ту же услугу можно получить сразу же. И связано это в том числе с искусственно созданной проблемой финансирования. Фактически организации здравоохранения квотируются по видам услуг помесячно, допустим, в месяц предусмотрено 10 КТ и 5 МРТ. Те, кто не попал в лимит, вынуждены ждать. Поэтому предлагается отказаться от планового помесячного финансирования, обеспечив переход на оплату по факту оказанных услуг.
Далее требуется устранить разрозненность медицинских информационных систем и излишнюю нагрузку на медработников. Сегодня у врачей практически нет времени на осмотр пациентов из-за того, что они вынуждены вместо осмотра вносить данные в разные информсистемы и заполнять формуляры. Лимитированное стандартом время осмотра одного пациента почти полностью уходит на работу за компьютером.
Кроме того, необходимо решить проблему штрафов и приписок. Последние данные Фонда медицинского страхования свидетельствуют о наличии большого количества фиктивно оказанных услуг. По итогам проверки всего около 10% от общего объема Фонд выявил 52 тысячи приписок.
«С чем это связано? Во-первых, это система штрафов Фонда, которая сама же стимулирует персонал больницы делать приписки. Здесь требуется полностью изменить модель финансирования, исключив выгоду от механизма приписок. Вторая причина – это возникшие перекосы в тарифах. Так, при увеличении заработной платы медработникам пропорционального роста тарифа на сами медуслуги не произошло. Получилось так, что зарплаты «съедают» большую часть тарифа, следовательно, меньше средств остается на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения, проведение обследований и анализов. В результате страдают качество медуслуг и сами пациенты. Такая ситуация с тарифами привела к росту кредиторской задолженности медорганизаций», – пояснил Асхат Аймагамбетов.
Много вопросов было и от казахстанцев, которые не болеют, бывает так, что год, два, три, человек просто не обращается в поликлиники за лечением. Депутаты предлагали возмещать таким людям 50% уплаченных в фонд страхования денег, но, как отметили в ОСМС, такая практика разрушительна, поскольку система действует в солидарном режиме. Получающие низкую зарплату лечатся за счет взносов более обеспеченных сограждан, плюс всегда может потребоваться операция, стОящая миллионы, и тогда возвращенных денег не хватит.
Звучит, конечно, справедливо, но почему тогда люди неделями в лучшем случае ждут своих записей к врачам. Давайте уже трезво смотреть на ситуацию. Пока вы обещаете «светлое будущее», в нашей мирной стране гибнут люди просто потому, что они вовремя не получили качественные услуги здравоохранения, заявляют депутаты.
Мажилисмены считают, что «при внедрении страхования необходимо было реформировать бесплатную медицинскую помощь, с пересмотром гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи». Также они требуют предоставить данные о зарплатах и премиях сотрудников ОСМС. По сведениям народных избранников, системой ОСМС в реальности пользуются не более 15% казахстанцев.
Пока идут дебаты за финансирование, на задворках остается один из самых важных вопросов – низкое качество подготовки врачей и их нехватка. По сведениям Минздрава, сегодня открытыми остаются около четырех тысяч вакансий. Ощущается острейшая недостача акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров, инфекционистов, любых узких специалистов. В стране свыше 400 тысяч специалистов с медицинским образованием, но в отрасли работают лишь около 280 тысяч. Медиков нужно в массовом порядке отправлять за рубеж на обучение, внедрять повсеместное владение английским языком, поскольку многие отечественные источники знаний стремительно устаревают.
Одним из самых явных доказательств провала и неэффективности стали многочисленные злоупотребления, обнаруженные в системе ОСМС. По признанию председателя правления Фонда социального медицинского страхования Сабита Ахметова, фонд мониторит только 10% всех медицинских услуг, но в результате анализа за 2022 год было выявлено более 3 млн. нарушений на общую сумму 20,8 млрд. тенге. По словам Ахметова, анализ обращений показал, что примерно 70% жалоб связаны с работой поликлиник, предоставляющих первую медико-санитарную помощь.
Динамика приписок показывает ежегодный рост. К примеру, в 2020 году было зафиксировано 21 тыс. приписок, в 2021 году – 35 тыс. и в 2022 году – 52 тыс. фактов.
Самыми распространенными видами приписок являются следующие:
-выставление актов с фактически неоказанными медуслугами;
-приписки в виде накруток – сверх-выполнение, т.е. вместо одной фактически оказанной услуги, указывают 3-4;
-третье, это приписки в виде «двойной оплаты», т.е. взимания оплаты за услугу и с пациента, и с Фонда.
«При этом следует отметить, что мы не можем выявить такие виды нарушений, так как у Фонда отсутствует доступ к медицинским информационным системам частных клиник, которые оказывают услуги на платной основе. На рынке существуют свыше 30 частных мединформсистем, которые между собой не интегрированы», – озвучил проблему глава Фонда.
Для решения всех этих проблем в настоящее время Минздравом совместно с Фондом и МЦРИАП начата масштабная работа по полной оцифровке системы здравоохранения. Она ведется в рамках единой IT-платформы eDensaulyq.
При этом стоит особо отметить, что оцифровка платежного модуля Фонда будет осуществляться на основе принципа персонифицированного финансового учета и отслеживания движения денежных средств на виртуальных счетах потребителей медуслуг.
Это позволит внедрить механизм индивидуальной верификации для подтверждения приема у врача посредством цифровых (мобильных) инструментов (SMS, QR-подтверждений). Фонд же сможет отслеживать, куда, кому и на какие цели были направлены средства медицинскими организациями.